Pilisborosjenő

1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Neve: ..............................................................................................................................................................

Születési neve: ..............................................................................................................................................................

Anyja neve: ..............................................................................................................................................................

Születés helye, ideje: ..............................................................................................................................................................

Lakóhely: □□□□ irányítószám ............................................................................................................................................. település

..................................................................................... utca/út/tér .............. házszám ............ …………..hrsz………………épület/lépcsőház ............. emelet, ajtó

Tartózkodási hely: □□□□ irányítószám ................................................................................................................................ település

..................................................................................... utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............. emelet, ajtó

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: □□□ □□□ □□□

Telefonszám (nem kötelező megadni): ..............................................................................................................

E-mail cím (nem kötelező megadni): ................................................................................................................

2. Kérelmezővel közös háztartásában élők száma: ............ fő

3. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

Név

Születési helye, ideje

Anyja neve

4. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

- aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ............ fő

- aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő

- aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

A.

B.

C.

A jövedelem típusa

Kérelmező

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

1.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási
jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó

2.

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3.

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4.

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5.

Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6.

Egyéb jövedelem

7.

Összes jövedelem

A támogatással érintett lakás nagysága: .............. m2

A lakásban tartózkodás jogcíme: ....................................................................................................

1. A kérelemmel érintett lakásba előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék került-e felszerelésre:

igen - nem      (a megfelelő rész aláhúzandó)

Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót: ....................................................

{Azon személy részére, akinél készülék működik, a lakásfenntartási támogatást részben vagy egészben a készülék működtetését lehetővé tevő eszköz (kódhordozó) formájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történő teljesítését is [63/2006. (III. 27.) Korm. rend. 22. § (1) bekezdés]}

2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok):

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),

- a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ................................................

...................................................................
kérelmező aláírása

...................................................................
a háztartás nagykorú tagjainak aláírása

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.